Información de usuario – Asistencia 365

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido

Apodo

Edad

Fecha de Nacimiento

DNI

Estado Civil

Direccion

Localidad

Provincia

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EMERGENCIA

Contacto de emergencia ( Nombre , Apellido y Telefono )

Obra Social / Pre-paga ( Nombre / Nro Afiliado)

Servicio Ambulancia (Nombre / Nro Afiliado / Nro Telefono emergencia)

Comisaria cercana

Vecino (Nombre, Apellido y Telefono)

DATOS FAMILIARES

Esposa o Pareja (Nombre, Apellido y Telefono)

Hijo 1 (Nombre, Apellido y Telefono)

Hijo 2 (Nombre, Apellido y Telefono)

Hijo 3 (Nombre, Apellido y Telefono)

Hijo 4 (Nombre, Apellido y Telefono)

Familiares políticos (Nombre, Apellido y Telefono)

Nieta/o 1 (Nombre, Apellido y Telefono)

Nieta/o 2 (Nombre, Apellido y Telefono)

Nieta/o 3 (Nombre, Apellido y Telefono)

Vecino (Nombre, Apellido y Telefono)

Amigo Principal (Nombre, Apellido y Telefono)

INFORMACION DE MASCOTAS

Perro 1 (Nombre / Raza)

Perro 2 (Nombre / Raza)

Gato1 (Nombre / Raza)

Gato 2 (Nombre / Raza)

Otro (Nombre / Raza)

DATOS MEDICOS

Médico de cabecera clínico (Nombre, Apellido y Telefono)

Médico de cabecera cardiólogo (Nombre, Apellido y Telefono)

Enfermedades actuales

Observaciones o cuidados especiales

Completar citas médicas

Lugares donde se atiende

Medicación actual dividida por dosis y horario de toma

Discapacidad

Estado emocional relevante

VIDA SOCIAL

Amigos 1 (Nombre, Apellido y Telefono)

Amigos 2 (Nombre, Apellido y Telefono)

Amigos 3 (Nombre, Apellido y Telefono)

Comidas favoritas

Bebidas favoritas

Música preferida

Película preferida

Libros o Autores preferidos

Actividad recreativa favorita

Actividad que le gustaría aprender

Temas de interes general

Practica deportes

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